Závazná přihláška na školení pedagogických pracovníků
ve znalostní úrovni P – volitelný modul: ...................................................................................
Vybrané školicí středisko (VSS): ……………………………………………..………………...
Pedagogický pracovník:
 Příjmení		 Jméno		
 Tituly 	 	 Datum narození		
 Aprobace (předměty,
 resp. 1. stupeň)		
 E-mail		
Škola:
 Název		
 REDIZO		 IČ		
 Ulice		
 PSČ		 Město – obec		
 Telefon 		 E-mail		

Získání certifikace Z (zatrhněte):
 Absolvoval(a) jsem kurs a ověření znalostí. 
 Absolvoval(a) jsem pouze ověření znalostí.
 Certifikace Z mi byla udělena administrativně.	Absolvování úvodního modulu P:
 Absolvoval(a) jsem prezenčně celý modul. 
 Měl(a) jsem individuální studijní plán.
 Certifikát P0 mi byl udělen administrativně.	
Pro učitele vhodný termín školení: ..........................................……….....…...........................
(Uvádějte, prosíme, alespoň některé 2 dny v týdnu a pro Vás vhodný čas konání, např. út, čt od 14:00 hod.)
Poskytovatel výše uvedených údajů souhlasí s jejich umístěním v databázi MŠMT, a to i se zpracováním poskytnutých dat za účelem řízení projektu P I – Informační gramotnost (vzdělávání učitelů), SIPVZ, po dobu trvání projektu, a to ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů (ve znění pozdějších předpisů). MŠMT garantuje ochranu poskytnutých dat ve smyslu výše uvedeného zákona.
Ředitel školy se zavazuje poskytnout účastníku školení přístup k výpočetní technice tak, aby se tento mohl řádně připravovat na výuku ve volitelném modulu P (samostudium, plnění zadaných úkolů, přístup na internet). Pedagogický pracovník poskytuje souhlas se zveřejněním své závěrečné práce na internetu.
Dne: .……….............................…..
Podpis zájemce: …………....………	Razítko a podpis ředitele školy: ………….............

Potvrzení proškoleného účastníka o absolvování školení:
Svým podpisem potvrzuji, že jsem výše uvedené školení absolvoval(a).
………..……………………………………           ………..……………………………………
Datum ukončení školení a podpis účastníka                            Razítko VSS a podpis